1. 学生寮の東仁学生会館HOME
  2. 見学・体験宿泊お申込みフォーム

見学・体験宿泊お申込みフォーム

以下、入力確認をご確認の上、「送信」ボタンをクリックしてください

内容

    【基本情報】

    お名前*
    姓:
    名:
    ふりがな*
    姓:
    名:
    郵便番号(半角数字)*
    郵便番号がわからない方はこちら
    ※海外在住の方は、000-0000とご入力ください。
    都道府県*
    ご住所*
    電話番号(半角数字)*

    携帯番号(半角数字)*

    性別*
    生年月日*
    西暦
    ご進学希望校名*
    在校名
    メールアドレス*
    メールアドレス(確認)*
    保護者様お名前*
    姓:
    名:
    保護者様ふりがな*
    姓:
    名:
    保護者様ご住所*

    【見学申し込み】

    見学希望日*
    同伴者
    ご見学希望会館1
    ご見学希望会館2
    ご見学希望会館3
    ご見学希望会館4
    備考



      【基本情報】

      お名前*
      姓:
      名:
      ふりがな*
      姓:
      名:
      郵便番号(半角数字)*
      郵便番号がわからない方はこちら
      ※海外在住の方は、000-0000とご入力ください。
      都道府県*
      ご住所*
      電話番号(半角数字)*

      携帯番号(半角数字)*

      性別*
      生年月日*
      西暦
      ご進学希望校名*
      在校名
      メールアドレス*
      メールアドレス(確認)*
      保護者様お名前*
      姓:
      名:
      保護者様ふりがな*
      姓:
      名:
      保護者様ご住所*

      【体験宿泊申し込み】 ※日曜・祝日のチェックインはご遠慮下さい。

      ご宿泊期間*
      日 の夕方(チェックイン)から
      日 の朝(チェックアウト)まで
      通学(受験)校名
      備考