0120-88-5575
  • Step1情報入力
  • Step2入力確認
  • Step3受付完了

2025年度に2年契約でお手続きいただいた方につきましては、お振込及び加入希望申出書のご提出は必要ございません。
また、お客様ご自身で他の保険(借家人賠償責任保険等)にご加入の場合は保険証券の写しをご提出ください。

フォームへご入力いただき、保険料のお振込みの完了で、正式に加入となります。
期日までに東仁学生会館へ保険料のお振込みのお手続きをお願いいたします。


基本情報

会館名*
居室番号*

加入者(保護者様)

成年されている場合は、入館者様が加入者となることも可能です。
その場合は、扶養者を必ずご記入ください。
郵便番号*
都道府県*
ご住所*
電話番号*
お名前*
フリガナ*
生年月日* 西暦
性別*

被保険者(入館者様)

お名前*
フリガナ*
生年月日* 西暦
性別*
職業・業種名(※)
扶養者 加入者と異なる時のみご記入ください。
加入年数*
メールアドレス(任意) お申込み内容を自動送信でご連絡いたします。
備考

※団体傷害保険は学生様専用となります。
4月から社会人になられる場合でも、保険期間の終了時点で満23歳未満の方であれば加入できますが、一部対象外となる育英費用もございますのでご了承ください。
保険期間の終了時点で満23歳を超えての加入はできませんので、別途、火災保険等の試算も可能です。
ご連絡いただきますようお願いいたします。

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